Katika Mahakama ya Mwanzo ya Wilaya ya ………………………………

Kituo cha ……………………………… Mkoa wa ………………………………

KIAPO CHA MUWASILISHA KUITWA SHAURINI

Mimi ……………………………… mkazi wa ……………………………… mwenye anuani ya Makazi ……………………………… nathibitisha/naapa kwamba nimuwasilisha hati ya kuitwa shaurini wa Mahakama. tarehe …… mwezi …… mwaka …… nilipokea kuitwa shaurini iliyotolewa na Mahakama ya ……………………………… katika shauri la Jinai Na....Mwaka …… na iliyomtaka ……………………………… kufika Mahakamani tarehe …… mwezi …… mwaka …… Nimewasilisha kuitwa shaurini ipasavyo/sikuwasilisha kuitwa shaurini ipasavyo kwa sababu ………………………………

UTHIBITISHO

Mimi ……………………………… Ninathibitisha kuwa kiapo hiki ni kweli tupu tarehe …… mwezi …… mwaka ……

MUAPAJI

IMETHIBITISHWA hapa …… na ………………………………

MBELE YANGU