Katika Mahakama ya Mwanzo ya Wilaya ya ………………………………

Kituo cha ……………………………… Mkoa wa ………………………………

HATI YA SHAHIDI MKAIDI

(Aya ya 34(1) (d) na 34(2) ya Nyongeza ya III ya Sheria ya Mahakama za Mahakimu)

MKUU WA GEREZA,

………………………………

Kwa kuwa ……………………………… leo hii mbele yangu amekataa kuapa/kuthibitisha/kujibu maswali/kuwasilisha nyaraka/kusaini nyaraka akiwa ni shahidi katika kesi tajwa hapo juu na ambapo ni kosa kukaidi chini ya Aya ya 34(1) (d) na 34(2) ya Nyongeza ya III ya Sheria ya Mahakama za Mahakimu, Mahakama hii imeamuru awekwe mahabusu kwa siku ………………………………

Mahakama inakuidhinisha na kukuamuru umpokee huyo ……………………………… na umuweke katika ulinzi wako na kumleta katika Mahakama hii tarehe …… mwezi …… mwaka …… saa ……………………………… asubuhi/ mchana.

Hati hii imetolewa kwa Amri yangu na Muhuri wa Mahakama hii leo tarehe ……………………………… mwezi …… mwaka ……

HAKIMU