Katika Mahakama ya Mwanzo ya Wilaya ya ………………………………

Kituo cha ……………………………… Mkoa wa ………………………………

Mlalamikaji ………………………………

Mshtakiwa ………………………………

HATI YA KIFUNGO KWA MDHAMINI

(Aya ya 17(4) Nyongeza ya III ya Sheria ya Mahakama za Mahakimu)

Kwa Mkuu wa Gereza ………………………………

Kwa kuwa, ……………………………… ameshindwa kulipa fungu la dharura na kwa kuwa hana mali zinazoweza kukamatwa na kuwa kufidia funga hilo, Mahakama imeamuru aturikie adhabu ya kifungo cha ……………………………… kwa mujibu wa Aya ya 17(4) Nyongeza ya III ya Sheria ya Mahakama za Mahakimu.

Hati hii inakutaka kumpokea hayo na kumuweka chini ya uangalizi wako katika kipindi chote. Hati hii imetolewa kwa Amri yangu na Muhuri wa Mahakama hii, leo tarehe ……………………………… mwezi ……………………………… mwaka ………………………………

IMETOLEWA Kwa Anri na Muhuri wa Mahakama leo tarehe ……………………………… mwezi …… mwaka ……

HAKIMU