Katika Mahakama ya Mwanzo ya Wilaya ya ………………………………

Kituo cha ……………………………… Mkoa wa ………………………………

Mlalamikaji ………………………………

Mshtakiwa ………………………………

HATI YA KIFUNGO

Kwa kuwa ……………………………… amekosa kwa kufanya ……………………………… na kwa mujibu wa sheria, Mahakama hii imeamuru aturikie adhabu ya kifungo cha ……………………………….

Hati hii inakuidhinisha na kukuamuru umpokea ……………………………… na kumuweka chini ya uangalizi wako katika kipindi chote cha kifungo hicho katika ……………………………….

Kwa Mkuu wa Gereza ………………………………

Hati hii imetolewa kwa Amri na Muhuri wa Mahakama leo tarehe ……………………………… mwezi ……………………………… mwaka ………………………………

HAKIMU