Katika Mahakama ya Mwanzo ya Wilaya ya ………………………………

Kituo cha ……………………………… Mkoa wa ………………………………

HATI YA KUITWA SHAURINI NJE YA MAMLAKA YA MAHAKAMA

(Aya ya 12(1) ya Nyongeza ya III ya Sheria ya Mahakama za Mahakimu Sura ya 11)

Mlalamikaji ………………………………

Mshtakiwa ………………………………

KWA: ………………………………

K:K HAKIMU MKAZI MFAWIDHI, MAHAKAMA YA MWANZO/WILAYA

S. L.P. ………………………………

UNAAMRIWA uhudhurie mbele ya Mahakama hii tarehe …………… mwezi …………… mwaka …… saa …… asubuhi/mchana ukiwa ni shahidi katika shauri lililotajwa hapo juu bila kukosa.

Endapo hautohudhuria katika siku iliyopangwa, hati ya kukukamata itatolewa.

Hati hii imetolewa kwa Amri yangu na Muhuri wa Mahakama leo tarehe …………… mwezi …………… mwaka ……

Imepokelewa leo tarehe ………………… mwezi ………………… mwaka ……

(Sahihi ya shahidi)