Katika Mahakama ya Mwanzo ya Wilaya ya ..................................................

Kituo cha ..............................

Shauri la Madai Na ........................ /20...........

......................................... ..................................

Jina la mdai .................................................. Jina la Mdaiwa ..................................................

KIAPO CHA MUWASILISHA KUITWA SHAURINI

(Kanuni ya 19(3)(b) ya Kanuni za Utaratibu wa Madai Katika Mahakama za Mwanzo)

Mimi ................................................ nathibitisha/naapa kwamba nimuwasilisha hati ya kuitwa shaurini wa Mahakama.

Tarehe ........ Mwezi ....... Mwaka ......... nilipokea kuitwa shaurini iliyotolewa na Mahakama ya .......................................................... katika shauri la Madai/Ndoa Na ................ Mwaka ....................... na iliyomtaka ......................................... kufika Mahakamani tarehe ............... Mwezi .............. Mwaka ................

Nimewasilisha kuitwa shaurini ipasavyo/sikuwasilisha kuitwa shaurini ipasavyo kwa sababu ......................................................................................................

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UTHIBITISHO

MUAPAJI

IMETHIBITISHWA hapa

MUAPAJI

MBELE YANGU